WeeklyQuiz| 2019-04-21 Visontai Péter

Weekly quiz #7

Egy 34 éves férfi bőrgyógyászhoz fordul, mert 3 napja megjelent egy fájdalmatlan fekély a péniszén. Egy pár hete védekezés nélkül közösült egy új szexuális partnerrel. A páciens anamnézisében nincs szignifikáns megbetegedés. A fizikális vizsgálat során egy fájdalmatlan fekély látható a glans penis közelében. Nincsenek vezikulák, se tapintható inguinális lymphadenopathia. A testhőmérséklete 37,1 Celsius fok. Egyebekben más eltérés nem található. A HIV tesztje negatív lett. Az alábbiak közül melyik a legalkalmasabb a Treponema pallidum fertőzés mihamarabbi igazolására ennél a betegnél?

A. Szérum antitoxin meghatározás

B. Hemokultúra differenciációra alkalmas médiumokkal

C. Fekély exsudátum tenyésztése erre alkalmas agaron

D. Fekély exsudátum mikroszkópos elemzése Gram-festést követően

E. Fekély exsudátum sötétlátóteres mikroszkópiája

Helyes válasz (E)

A Treponema pallidum (szifilisz kórokozója) egy spirális alakú Gram-negatív spirochaeta. Azonban olyan vékony, hogy egyszerű standard mikroszkópiával és Gram-festéssel nem vizualizálható. A régebben leggyakrabban használt és még mindig a leggyorsabb módja a diagnózisnak, hogy a fekély felszínéről vett kaparékot vizsgáljuk meg sötétlátóteres mikroszkóp alatt. Így egy motilis helikális organizmus formájában láthatjuk. Esetleg használhatunk még immunfluoreszcens mikroszkópiát is.

Manapság azonban leggyakrabban a szifilisz diagnózisának megerősítését indirekt módon szerológiai tesztekkel végezzük:

  • A nontreponema tesztekkel (pl. VDRL [Venereal Disease Research Laboratory]; RPR [rapid plasma reagin]) a kardiolipin ellenes antitestek (treponéma fertőzés egyik mellékterméke) jelenlétét keressük a szérumban. Ezek a tesztek reagálnak a treponema ellenes terápiára, így a betegség progressziója és terápiás válasza követhető.
  • A treponema tesztekkel (pl. FTA-ABS [fluoreszcens treponema antitest abszorbancia]; MHA-TP [mikrohemagglutinációs assay T. pallidumra]) a szérumban található treponema antigén ellenes antitesteket mutathatjuk ki, azonban ezek nem reagálnak a kezelésre és az élet végéig pozitívak maradnak.

Főleg költséghatékonysági okokból először a treponema teszteket végzik, majd ezt követően, ha az pozitív, akkor csinálják meg a nontreponema teszteket. Mindezek ellenére, amennyiben elérhető a sötétlátóteres mikroszkópia és a betegség még korai állapotában végeznénk azt (amikor még a szerológia negatív lehet), akkor még mindig egy egyszerű és gyors megoldás a diagnózisra.

További magyarázatok:

A válasz: A T. pallidum nem szintetizál toxint.

B és C válasz: A T. pallidumot rendkívül nehéz tenyészteni. A hemokultúra nem tenyésztené ki. Az agaron tenyésztés azonban egy másik kórokozó kimutatására alkalmas lehet, a Haemophilus ducreyre. Fontos azonban, hogy csak hematinnal (X faktor) dúsított agaron jelenik meg. Lágyfekélyt okoz, ami egy felszínes, fájdalmas genitális fekély regionális limfadenopátiával.

D válasz: Gram-festéssel és mikroszkópiával nem lehet vizualizálni a spirochétákat, mert túl vékonyak (ezek ellenére a Gram-negatív baktériumok osztályába tartoznak).