WeeklyQuiz| 2019-03-24 Visontai Péter

Weekly quiz #4

Egy 45 éves nőbetegen teljes hiszterektómiát végeznek. A posztoperatív megfigyelés során hirtelen szédülni, hányni kezd, majd diffúz hasi fájdalma alakul ki. A vérnyomása 86/50 Hgmm-re esik, a pulzusa pedig 110/perc lesz. Anamnézisében SLE, anémia pernicióza, 2-es típusú cukorbetegség és krónikus hátfájás szerepel. A gyógyszerei a következők: havi B12-injekció, metformin, glargin inzulin, prednizon, hidroxiklorokin és rendszeresen szed paracetamolt is. 4 L infúzió adása után vérnyomása stabilizálódott, 110/70 Hgmm. A páciensnek bölénypúpja van és centrálisan obez. Egy gyors vérvétel után a következő eredményeket kaptuk: Na 132 mmol/L, K 4,4 mmol/L, Cl 104 mmol/L, bikarbonát 22 mmol/L, BUN 11,43 mmol/L, kreatinin 106 mmol/L, kalcium 2,2 mmol/L, glükóz 2,8 mmol/L.

Az alábbiak közül melyik a legvalószínűbb oka a beteg akut panaszainak?

A. Mellékvesekéreg-elégtelenség

B. Diabéteszes ketoacidózis (DKA)

C. Inzulin-indukálta hipoglikémia

D. Laktátacidózis

E. Posztoperatív vérzés

F. Posztoperatív ileusz

Helyes válasz (A)

Az akut mellékvesekéreg-elégtelenség (adrenális krízis) általában súlyos refrakter hipotenzióval, hányással, hasi fájdalommal és lázzal jelentkezik. Kiválthatja bármilyen akut megbetegedés vagy major stressz (műtét), de majdnem kizárólag csak olyan betegekben fordul elő, akiknél fennáll primer mellékvesekéreg-elégtelenség (PAI) pl. Addison-kórban, vagy a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely (HPA-tengely) szuppressziója krónikus glükokortikoid-használat miatt. Azoknál, akiknek PAI-juk van, prominens hiponatrémiát és hiperkalémiát is találunk a mineralokortikoid inszufficiencia miatt. Ezzel szemben a centrális mellékvesekéreg-elégtelenség esetén a kálium szint normális, de hiponatrémia előfordulhat a megnövekedett antidiuretikus hormon-elválasztás miatt. Az akut mellékvesekéreg-elégtelenség kezelése intravénás hidrokortizonnal vagy dexametazonnal történik, folyamatos, agresszív rehidratálás mellett, a laboratóriumi eredmények megvárása nélkül empirikusan.

Az olyan betegeknél, akik hosszútávon glükokortikoid terápiát kapnak és emiatt cushingoid jellegzetességek alakulnak ki náluk, az adrenális krízis bekövetkeztének az esélye nagyon magas. Már 3 hét 20mg/nap prednizon terápia a HPA tengely szuppressziójához vezet, így ezen betegnél major stresszhelyzetek esetén nagyobb dózisú glükokortikoidot kell alkalmaznunk (stressz dozírozás). Az alacsonyabb adagoknál (<5mg/nap) erre nincs szükség. A köztes adagoknál pedig célszerű felmérni a rizikót egy kora reggeli kortizolszint méréssel.

További magyarázatok:

B válasz: A DKA tünetei lehetnek hányás és hasi fájdalom, de hiperglikémia és megemelkedett “anion gap” acidózis is jellemzi. Így a laborértékek és az anamnézis alapján kizárható.

C válasz: A hipoglikémia gyakori adrenális krízisben. Azonban az inzulin indukálta hipoglikémia során szisztolés magas vérnyomás jelentkezik, nem vérnyomásesés.

D válasz: A laktátacidózist sokszor láthatjuk metformint szedő betegekben, de mint a DKA, az is megnövelné az anion gap-et, így a DKA-hoz hasonlóan elvethető.

E válasz: A posztoperatív vérzés megmagyarázná az akut hipotenziót és tahikardiát, de a hipoglikémiát, hányingert, hányást nem.

F válasz: A posztoperatív ileusz jár hasi fájdalmakkal, hányással, de a tünetek a betegség kialakulásakor enyhék, nem specifikusak és órák-napok alatt fejlődik ki.